Como definir o melhor tratamento para o câncer de cabeça e pescoço?

Chamamos de câncer de cabeça e pescoço os tumores malignos que atingem a boca, a laringe, a faringe, as glândulas salivares, a tireoide, as paratireoides, os seios da face, entre outros. São tumores que, se diagnosticados e tratados precocemente, podem ter até 90% de chances de cura. Infelizmente, não é isso que acontece na maioria dos casos.

Por isso, o tratamento acaba sendo complexo e precisa ser definido de forma individualizada, com uma condução multidisciplinar, considerando variáveis como o tipo de tumor, o estágio, a agressividade e o quadro clínico do paciente.

Conversamos com o Dr. Luiz Paulo Kowalski sobre o assunto. Essa é a primeira de uma série de entrevistas que serão publicadas mensalmente.

O Prof. Dr. Luiz Paulo Kowalski é cirurgião oncológico especializado em câncer de cabeça e pescoço, com mais de 40 anos dedicados a essa área. É líder do Centro de Referência em Tumores de Cabeça e Pescoço do A.C.Camargo Cancer Center, pesquisador com centenas de artigos publicados nas mais renomadas revistas científicas e professor livre-docente em Oncologia e professor titular da cadeira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Após o diagnóstico de câncer de cabeça e pescoço, quais são os primeiros passos até se chegar a uma decisão sobre o tratamento?

Dr. Luiz Paulo Kowalski - O primeiro passo, antes de qualquer decisão, é ter certeza do diagnóstico: nenhum tratamento deve ser iniciado sem a confirmação por biópsia. Isto é, a retirada de um pequeno fragmento da lesão que será examinado ao microscópio por um laboratório de anatomia patológica com experiência em tumores dessa região. Uma exigência que não é mero formalismo, já que o tipo de célula, o grau de diferenciação e marcadores como o HPV na orofaringe mudam completamente o prognóstico e a conduta.

Confirmado o diagnóstico, entra-se na etapa do estadiamento, que consiste em exames de imagem (tomografia, ressonância magnética, ultrassonografia e, em casos selecionados, o PET-CT) e no exame endoscópico das vias aerodigestivas superiores. O objetivo é responder a três perguntas práticas: qual o tamanho e a profundidade do tumor, se há comprometimento dos linfonodos do pescoço e se existem focos da doença à distância. Em paralelo, realiza-se a investigação clínica geral do paciente.

Como é feita essa investigação e qual sua importância?

Dr. Luiz Paulo Kowalski - Realizamos exames de sangue, avaliação cardiológica, respiratória, nutricional e odontológica. Elas não buscam o câncer, mas respondem a outra pergunta igualmente decisiva: se o organismo daquele paciente, com sua idade, seu peso, seus outros problemas de saúde e seus hábitos, está apto a enfrentar o tratamento proposto.

Ter esses dados é importante para saber se o paciente pode tolerar com segurança a cirurgia, a radioterapia ou a quimioterapia que porventura seja indicada. Só com esse conjunto de informações em mãos é que a decisão terapêutica é tomada, idealmente em uma reunião multidisciplinar que reúne cirurgião de cabeça e pescoço, oncologista clínico, radio-oncologista, patologista, radiologista, dentista, nutricionista e fonoaudiólogo, e sempre em diálogo com o paciente e sua família. Esse percurso costuma levar algumas semanas, e é natural que a espera gere angústia.

Esse tempo de espera não adia muito o início do tratamento?

Dr. Luiz Paulo Kowalski - Na verdade, esse intervalo bem empregado é o que garante um tratamento correto desde a primeira tentativa, que é sempre a de maior chance de cura. Enquanto isso, três atitudes ajudam concretamente: manter a calma e o sono em ordem, cuidar da alimentação para chegar ao tratamento sem perda de peso, e manter alguma atividade física regular, pois o preparo físico se traduz em menos complicações e recuperação mais rápida.

Por fim, um conselho que vale mais do que qualquer exame: certificar-se de que está sendo atendido por especialistas e por um serviço com experiência comprovada em câncer de cabeça e pescoço. A literatura médica demonstra de maneira consistente que o volume de casos tratados e a existência de uma equipe multidisciplinar se refletem diretamente em melhores resultados de cura e de qualidade de vida.

Quais fatores o senhor leva em conta para definir se o melhor caminho é cirurgia,

radioterapia, quimioterapia – ou uma combinação delas?

Dr. Luiz Paulo Kowalski – A escolha do tratamento não obedece a uma preferência pessoal nem à disponibilidade de um determinado equipamento ou técnica; ela nasce do cruzamento de um conjunto de informações objetivas sobre o tumor e sobre o paciente.

Do lado do tumor, pesam a localização exata, o estágio, o tipo histológico e características biológicas como a relação com o HPV. Do lado do paciente, entram a idade, as condições clínicas e nutricionais, as doenças associadas, a função dos órgãos que serão expostos ao tratamento, os hábitos e o suporte familiar e social de que ele dispõe.

Com esses elementos definidos, busca-se para cada situação específica o tratamento inicial, isolado ou em combinação, que reúna três credenciais: experiência pessoal do cirurgião, experiência institucional da equipe e, sobretudo, respaldo na literatura médica com alto nível de evidência, demonstrando que aquela estratégia oferece as melhores taxas de controle da doença e de sobrevida.

O estágio (tamanho e localização) do tumor pesa mais na decisão do que outros fatores, como a idade ou o estado geral de saúde do paciente?

Dr. Luiz Paulo Kowalski - Sim, a localização e o estágio do tumor são, de fato, os fatores de maior peso na definição da estratégia, porque são eles que determinam o que precisa ser tratado e com que intensidade. Mas isso não significa que os demais fatores sejam secundários. Pelo contrário, como já mencionamos, todos entram na conta, e a idade, o estado geral, o estado nutricional e as doenças associadas definem como aquele tratamento poderá ser realizado com segurança.

A opinião do paciente também é parte legítima e importante dessa decisão, e para que ela seja verdadeiramente informada cabe ao médico esclarecer todas as dúvidas, apresentar com honestidade o tratamento de escolha, as eventuais alternativas e o que se espera de cada uma delas. Por exemplo, um paciente muito idoso e fragilizado pode não tolerar uma cirurgia longa e de grande porte. Nesse caso, a resposta correta não é abandonar a cirurgia, mas adaptá-la. Pode-se operar em dois tempos, dividindo o procedimento; pode-se optar por uma reconstrução tecnicamente menos sofisticada e mais rápida, preservando integralmente a radicalidade da ressecção do tumor, que é o que garante o controle da doença.

O mesmo raciocínio vale para a radioterapia e quimioterapia?

Dr. Luiz Paulo Kowalski – Sem dúvida. Se a radioterapia estiver indicada, ela deve ser administrada em dose completa, pois doses reduzidas costumam somar os efeitos colaterais sem entregar o benefício. Já a quimioterapia é, com alguma frequência, contraindicada em pacientes frágeis ou com função renal, cardíaca ou auditiva comprometida. Para casos como esses, dispomos hoje de alternativas como as terapias-alvo e a imunoterapia, mais bem toleradas em determinados perfis.

O princípio que orienta todas essas adaptações é simples e inegociável: para um paciente com chance real de cura, tratar de forma insuficiente ou não tratar não são opções aceitáveis. O tratamento e a reabilitação podem ser longos, desconfortáveis e exigentes, mas a cura não será alcançada; portanto, não tratar não é opção.