Câncer de orofaringe: o que muda no tratamento quando é HPV positivo?
Quando recebemos o diagnóstico de câncer de orofaringe, uma das primeiras informações que avaliamos é a presença do HPV. Essa identificação é importante porque os tumores associados ao vírus costumam apresentar melhor resposta ao tratamento e um prognóstico mais favorável. Mas será que essa característica, por si só, deve determinar a conduta terapêutica?
Dois estudos publicados recentemente ajudam a aprofundar essa discussão. O primeiro, Overall and disease-free survival in patients with HPV-positive and HPV-negative oropharyngeal cancer, publicado na revista Einstein (São Paulo), é uma pesquisa da qual participei e que analisou a sobrevida de pacientes tratados no A.C.Camargo Cancer Center. Os resultados mostram a influência do HPV no prognóstico, mas também evidenciam que outros fatores têm impacto significativo na evolução da doença.
O segundo, The Change in Paradigm for Surgical Management of HPV-positive Oropharynx Cancer, publicado no Cancer Journal, apresenta a transformação das abordagens cirúrgicas para esses tumores, considerando justamente suas características biológicas e o melhor prognóstico associado ao HPV.
Embora tenham objetivos diferentes, os dois trabalhos trazem uma contribuição complementar: enquanto um ajuda a compreender quais fatores influenciam a evolução dos pacientes, o outro discute como essas informações podem orientar escolhas terapêuticas. A análise conjunta permite refletir sobre uma questão central na oncologia: como reduzir a intensidade do tratamento sem comprometer o controle da doença?
HPV positivo para câncer de orofaringe: um fator prognóstico importante, mas não isolado
Em nosso estudo, publicado na Einstein (São Paulo), analisamos 448 pacientes com câncer de orofaringe tratados entre 2000 e 2022. Desse total, 292, quase dois terços, apresentavam tumores HPV positivos, identificados pela expressão da proteína p16.
Após sete anos de acompanhamento, a sobrevida global foi de 67,5% entre os pacientes HPV positivos, contra 51,1% entre aqueles com tumores HPV negativos. A diferença confirma a relevância do HPV como fator prognóstico. Já a sobrevida livre de doença foi de 90,1% e 85,9%, respectivamente, com resultados mais próximos entre os dois grupos.
Entretanto, um dos achados mais importantes da pesquisa é que a presença do HPV não determina, isoladamente, a evolução do paciente. Entre os indivíduos com tumores HPV positivos, os tabagistas apresentaram risco de morte 5,29 vezes maior do que aqueles que nunca fumaram. Mesmo entre os ex-fumantes, esse risco permaneceu mais de três vezes superior. O estágio clínico avançado também esteve associado a um aumento significativo da mortalidade nesse grupo.
Nos pacientes HPV negativos, por sua vez, tumores primários classificados como T3 ou T4 elevaram em 83% o risco de morte em comparação aos estágios iniciais.
A presença de metástase à distância também teve impacto expressivo nos dois grupos. Nesses casos, o risco de recorrência foi 11,75 vezes maior entre os pacientes HPV positivos e 4,62 vezes maior entre os HPV negativos, sempre em comparação aos pacientes sem metástase.
Esses resultados mostram que dois pacientes com tumores HPV positivos podem apresentar trajetórias clínicas bastante diferentes. O perfil molecular importa, mas precisa ser interpretado em conjunto com o estágio da doença, os hábitos de vida e os demais fatores clínicos.
Outro achado que merece atenção diz respeito ao momento em que as recorrências acontecem. Nos primeiros três anos, elas foram um pouco mais frequentes entre os pacientes HPV positivos. Já no grupo HPV negativo, houve aumento das recorrências após esse período, resultando em uma sobrevida livre de doença menor ao longo de sete anos.
Essa diferença reforça a importância de um acompanhamento oncológico contínuo e individualizado. No caso dos pacientes HPV positivos, os resultados do estudo apontam especialmente para a necessidade de atenção ao seguimento após os cinco anos, contrariando parte da literatura que associa esses tumores a recorrências mais precoces.
Cirurgia menos agressiva exige seleção rigorosa
Se os tumores HPV positivos apresentam, em geral, melhor prognóstico, é natural que surja outra questão: podemos reduzir a intensidade do tratamento e, assim, diminuir as sequelas?
Essa discussão é o foco do artigo The Change in Paradigm for Surgical Management of HPV-positive Oropharynx Cancer, de Scholfield e Ganly, publicado no Cancer Journal em 2025. Os autores apresentam a evolução das abordagens cirúrgicas para o câncer de orofaringe e mostram como as características desses tumores contribuíram para uma mudança de paradigma.
Historicamente, o tratamento cirúrgico envolvia procedimentos abertos, muitas vezes com mandibulotomia ou osteotomia da mandíbula. Essas intervenções podiam exigir traqueostomia, colocação de sonda de gastrostomia e períodos prolongados de internação, além de trazer consequências importantes para funções como fala e deglutição.
Com o desenvolvimento da cirurgia robótica transoral e da microcirurgia a laser transoral, tornou-se possível tratar determinados pacientes por abordagens menos invasivas. Em casos selecionados, essas técnicas permitem evitar procedimentos mais extensos, reduzir a necessidade de traqueostomia e de sondas de alimentação e preservar funções importantes para a qualidade de vida.
Outra frente de investigação envolve a possibilidade de reduzir a intensidade do tratamento adjuvante, realizado após a cirurgia. Essa estratégia busca diminuir a toxicidade e as sequelas sem comprometer o resultado oncológico.
É importante, porém, destacar que a possibilidade de um tratamento menos agressivo não se aplica automaticamente a todos os pacientes com câncer de orofaringe HPV positivo. A seleção precisa ser criteriosa, considerando não apenas a presença do vírus, mas também o estágio e a extensão do tumor, o histórico de tabagismo e consumo de álcool, a existência de metástases e a confiabilidade da caracterização do HPV.
Há ainda uma questão relacionada ao próprio diagnóstico. Em nosso estudo, a identificação dos tumores HPV positivos foi feita pela expressão da proteína p16. Entretanto, a literatura mostra que podem existir discordâncias entre a positividade da p16 e a detecção do DNA viral. Quando isso acontece, o prognóstico pode assumir características intermediárias, reforçando a importância de uma avaliação diagnóstica adequada e da interpretação conjunta dos resultados.
Portanto, a resposta à pergunta inicial é não: não devemos tratar todos os pacientes da mesma maneira. O melhor prognóstico associado ao HPV abre oportunidades para abordagens terapêuticas menos agressivas, mas essas decisões precisam estar fundamentadas em critérios clínicos e oncológicos bem estabelecidos.
A cirurgia transoral representa um avanço importante nesse cenário, assim como as pesquisas que buscam reduzir a intensidade dos tratamentos complementares. No entanto, preservar a qualidade de vida não pode significar comprometer o controle da doença.
O desafio é identificar quais pacientes realmente podem se beneficiar dessas estratégias. Para isso, precisamos ir além do resultado positivo para HPV e considerar cada caso em sua totalidade. Na oncologia, a individualização do tratamento é parte essencial de uma decisão terapêutica segura e responsável.
Referências
Abreu M, Oliveira DMA, Bastos Neto BC, Germano JN, Kowalski LP, Curado MP. Overall and disease-free survival in patients with HPV-positive and HPV-negative oropharyngeal cancer. Einstein (Sao Paulo). 2025;23. doi: 10.31744/einstein_journal/2025AO1525. - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40960779/
Scholfield DW, Ganly I. The Change in Paradigm for Surgical Management of HPV-positive Oropharynx Cancer. Cancer J. 2025;31(3). doi: 10.1097/PPO.0000000000000770. - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40459977/
