Cirurgia Robótica em câncer de cabeça e pescoço:o avanço não está somente no robô, mas em saber quando utilizá-lo

O câncer de cabeça e pescoço sempre foi um desafio em termos de tratamento. Um dos motivos é a complexidade da localização desses tumores. O exemplo mais claro é o câncer de orofaringe, que reúne tumores da base da língua, das amígdalas, do palato mole e das paredes da garganta.

São regiões anatômicas muito estreitas e ao mesmo tempo relacionadas a funções vitais, como respirar, engolir alimentos e falar. Os tratamentos tradicionais eram a radioterapia associada à quimioterapia em altas doses e a cirurgia aberta. As duas possibilidades resultavam em sequelas importantes para o paciente.

O cenário começou a mudar, principalmente depois da publicação de dois consensos, um norte-americano e outro europeu, que somados avaliam a cirurgia robótica transoral (TORS) como opção no tratamento de câncer de cabeça e pescoço e de orofaringe. Os consensos se debruçaram sobre os casos em que a cirurgia robótica poderia ser utilizada com segurança, revelando que a técnica por si só não funciona sem que o cirurgião saiba utilizá-la de acordo com os melhores protocolos.

Diretrizes com rigor científico para cirurgia robótica do câncer de cabeça e pescoço

Em fevereiro de 2025, a Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO) publicou uma diretriz, um conjunto de recomendações, direcionada ao câncer de orofaringe – Transoral Robotic Surgery in the Multidisciplinary Care of Patients With Oropharyngeal Squamous Cell Carcinoma: ASCO Guideline (1). E, no final do mesmo ano, um consórcio internacional de especialistas publicou na revista Oral Oncology a diretriz sobre câncer de cabeça e pescoço – European surgical guidelines: transoral robotic surgery for head and neck cancers (2).

Nos bastidores das novas diretrizes está uma ciência robusta. A diretriz norte-americana, por exemplo, teve como base uma análise de toda a literatura científica publicada entre 2002 e agosto de 2024. Já a europeia reuniu um comitê formado por 22 cirurgiões de cabeça e pescoço, altamente qualificados, vindos de 11 países. Eles avaliaram dezenas de critérios técnicos em um processo de votação e definiram regras que buscam garantir a máxima segurança dentro da sala de cirurgia.

A importância da padronização na cirurgia robótica

É verdade que a cirurgia robótica já era utilizada para alguns tipos de câncer de cabeça e pescoço, com destaque para o de orofaringe. No entanto, não havia uma padronização em relação às melhores práticas entre os centros que realizavam o procedimento. Ao estabelecer diretrizes claras para essa cirurgia com base em evidências científicas, as publicações foram consideradas marcos do tratamento de câncer de cabeça e pescoço. As diretrizes foram complementares no sentido de que fizeram parte de uma mesma jornada de avanço no tratamento de pacientes com câncer de cabeça e pescoço.

A diretriz norte-americana abordou o câncer de orofaringe, principalmente na seleção correta de pacientes elegíveis para a cirurgia robótica. A técnica recomendada para tumores iniciais (T1 e T2) pode evitar, em casos selecionados, que sejam necessárias terapias adjuvantes (radioterapia e quimioterapia). Essa estratégia é particularmente indicada para pacientes com câncer de orofaringe HPV positivo. Esse grupo, formado por pessoas mais jovens, apresenta melhor prognóstico, e, ao retirar o tumor com a técnica robótica, é possível reduzir a necessidade de terapias complementares e, com isso, as sequelas de deglutição e fala.

Além do estágio do tumor, é importante considerar  sua localização e o quadro clínico do paciente. O candidato ideal é aquele que tem um tumor pequeno, concentrado em um dos lados da garganta, com poucos gânglios comprometidos do mesmo lado do pescoço e nenhum do lado oposto. É preciso ainda que o cirurgião consiga enxergar e alcançar a lesão pela boca e retirá-la por inteiro. Entre as regras de segurança na cirurgia recomendadas pelo consenso europeu estão a exclusão da cirurgia robótica nos seguintes cenários:

• Invasão da artéria carótida ou de tecido profundo localizado atrás da faringe.

• Pacientes com tumores avançados em estágio T4.

• Tumor que exigiria retirar mais da metade da base da língua ou do palato mole (parte posterior do céu da boca). Quando a retirada atinge mais da metade da parede de trás da garganta, a cirurgia robótica costuma ser desaconselhada, porque seria preciso reconstruir a região com um retalho de tecido de outra parte do corpo.

• Tumor que obrigaria a ligar as duas artérias que irrigam a língua.

• Falta de visualização cirúrgica adequada.

• Limitações anatômicas, ao todo seis, que dificultam a entrada segura dos braços robóticos: dificuldade de abrir a boca (trismo), mobilidade cervical limitada, microstomia (boca pequena), micrognatia (mandíbula curta), macroglossia (língua grande) ou anomalias maxilares.

Resultados e sequelas

A cirurgia robótica em mãos experientes e em pacientes bem escolhidos apresenta resultados oncológicos semelhantes aos da cirurgia aberta. No entanto há diferenças: na cirurgia robótica, o paciente fica menos tempo internado, na maioria dos casos não precisa de traqueostomia e volta a se alimentar pela boca mais cedo.

Como toda cirurgia, a robótica tem riscos. O principal é o sangramento, que pode aparecer nos dias seguintes à operação e por isso exige vigilância de perto no pós-operatório. Nos estudos analisados, o sangramento que precisou de nova intervenção atingiu uma pequena parcela dos pacientes, em torno de 3% em uma das séries. Traqueostomia temporária e sonda para alimentação podem ser necessárias em alguns casos.

Onde ainda faltam evidências

Vale ressaltar que ainda faltam estudos que comparem diretamente a cirurgia robótica com a cirurgia aberta e com a radioterapia. Por exemplo, ainda não há acordo, entre outros aspectos, sobre quanta margem de segurança deve ser retirada em volta do tumor nos casos sem HPV. Os próprios autores das diretrizes reconhecem que a escolha do paciente certo, a parte mais decisiva, foi pouco estudada de forma rigorosa.

Um guia essencial

As duas diretrizes somadas representam um guia para cirurgia robótica em câncer de cabeça e pescoço e revelam que a técnica é especialmente benéfica para pacientes selecionados, acometidos por tumores localizados na orofaringe, como nas amígdalas e na base da língua, e na região supraglótica da laringe (a parte logo acima da laringe).

Paralelamente, a própria tecnologia avança. O robô da Vinci Single-Port foi desenvolvido para superar as limitações de espaço e as colisões de instrumentos das plataformas de múltiplas portas. Estudos mostram que a plataforma robótica é viável em casos selecionados. As evidências, porém, ainda são limitadas por estudos não randomizados, ou seja, em que os pacientes não são sorteados entre os tratamentos e, dessa forma, não mostram que a técnica seja melhor que os modelos anteriores.

Prof. Dr. Luiz Paulo Kowalski é cirurgião oncológico especializado em câncer de cabeça e pescoço, com mais de 40 anos dedicados a essa área. É líder do Centro de Referência em Tumores de Cabeça e Pescoço do A.C.Camargo Cancer Center, pesquisador com mais de 800 de artigos publicados nas mais renomadas revistas científicas e professor livre-docente em Oncologia e professor titular da cadeira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Referências:

(1) Holsinger FC, et al. Transoral Robotic Surgery in the Multidisciplinary Care of Patients With Oropharyngeal Squamous Cell Carcinoma: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2025;43:1369-1392. doi: 10.1200/JCO-24-02755.

(2) Lechien JR, Paleri V, Baudouin R, Brunet A, Chiesa-Estomba CM, Crosetti E, De Vito A, Cammaroto G, De Virgilio A, Fakhry N, Golusinski W, Irjala H, Lang S, Leemans CR

Moriniere S, Saibene AM, Sampieri C, Siddiq S, Vander Poorten V, Viros Porcuna D, Vergez S, Briganti G, Maniaci A, Remacle M, Simon C, Hans S. European surgical guidelines: transoral robotic surgery for head and neck cancers. Oral Oncol. 2026 Feb;173:107826. doi: 10.1016/j.oraloncology.2025.107826. Epub 2025 Dec 26. PMID: 41455326.

(3) Niederegger T, Karakas E, Satea M, Hoch CC, Hundeshagen G, Knoedler L, Metzger MC, Wüster J. Transoral robotic surgery using the da Vinci single-port system: current evidence and clinical indications - a systematic review and meta-analysis. J Robot Surg. 2026 Jun 12;20(1):586. doi: 10.1007/s11701-026-03540-0. PMID: 42277305; PMCID: PMC13260184.