Episódio 3 - Como definir o melhor tipo de tratamento para o câncer de cabeça e pescoço?

Na elaboração do plano de tratamento do paciente com câncer de cabeça e pescoço, o cirurgião pode se deparar com dois caminhos que funcionam igualmente bem. Diante dessa situação, como escolher? É preciso seguir determinados critérios. 

O primeiro deles é a cura: entre caminhos semelhantes, vale o que oferece maior chance de controlar a doença. E isso vale para todos os pacientes. Depois entram outros critérios, como a preservação das funções do organismo e da imagem pessoal do paciente (principalmente quando as sequelas atingem a face). Ou seja, aspectos relacionados à reabilitação e à qualidade de vida no pós-tratamento.

Os próprios pacientes costumam concordar com essa ordem. Estudos realizados com pacientes que superaram tumores extensos mostram que quase todos não trocariam o tratamento intenso por outro menos tóxico, porém menos eficaz.

Esses são alguns dos pontos da entrevista com o Dr. Luiz Paulo Kowalski, a terceira da série sobre tratamento de câncer de cabeça e pescoço publicada mensalmente.

Confira a seguir.

O que costuma pesar na balança quando há mais de uma opção de tratamento igualmente eficaz?

Dr. Kowalski - Todos os fatores são importantes, mas existe entre eles uma hierarquia, e vários estudos mostram que essa hierarquia é bastante semelhante quando se comparam as respostas de médicos e de pacientes. O primeiro critério, sempre, é a chance de cura: diante de duas estratégias, opta-se por aquela que oferece a maior probabilidade de controlar definitivamente a doença.

Em segundo lugar vem a reabilitação estética e funcional, e é aí que entram as opções de reconstrução cirúrgica e o trabalho de recuperação conduzido por diferentes profissionais: fonoaudiólogo, dentista, nutricionista, fisioterapeuta, psicólogo.

A razão dessa ordem é simples e às vezes dura de enunciar: somente os pacientes que sobrevivem ao câncer chegarão a ter qualidade de vida.

A qualidade de vida entra nessa conta de que maneira?

Dr. Kowalski - A qualidade de vida é, sim, um objetivo central e nunca sai da conta; o que não se pode fazer é confundi-la com tratar de forma branda. Há um equívoco muito comum: olhar para o tratamento e considerá-lo agressivo, quando o verdadeiramente agressivo é o câncer, capaz de levar o paciente ao óbito em semanas ou poucos meses se não for tratado adequadamente. Tentar evitar riscos de complicações e sequelas escolhendo alternativas mais brandas tem custado, em muitos casos, tanto a vida

quanto a qualidade de vida dos pacientes.

Pacientes curados e adequadamente reabilitados alcançam, sim, a melhor qualidade de vida possível. Há estudos em que pacientes com tumores extensos, submetidos a tratamentos agressivos e mantidos por longo tempo sem doença, foram perguntados se trocariam aquele tratamento por outro menos tóxico que não oferecesse as mesmas chances de cura; a quase totalidade respondeu que de maneira nenhuma faria essa troca. A sequência que buscamos é outra, e nessa ordem: curar, reabilitar, adaptar-se e viver com a melhor qualidade de vida possível.

Há situações em que diferentes opções de tratamento são consideradas igualmente adequadas?

Dr. Kowalski – Sim. Há situações em que duas ou três alternativas apresentam chances de cura equivalentes. Nesses casos, e somente nesses, o critério de desempate passa a ser a segurança do procedimento, a facilidade de reabilitação e a qualidade de vida que se espera ao final – preserva-se, sempre que possível, a fala, a deglutição, a respiração e a aparência.

É importante que o paciente compreenda que, em algumas circunstâncias, atingir o objetivo de curar exige um tratamento realmente agressivo, e que a alternativa aparentemente mais simples, mais curta ou mais confortável nem sempre é a melhor. Interromper o tratamento pela metade, recusar uma de suas etapas, adiar decisões ou aceitar uma versão reduzida da terapia proposta são atitudes que costumam custar caro, porque o risco maior não está nos efeitos colaterais: está em não controlar a doença. E vale insistir nesse ponto: tratar uma recidiva é sempre mais difícil, mais mutilante e menos eficaz do que tratar bem o tumor na primeira oportunidade, que é, invariavelmente, a de maior chance de cura.

Um paciente que busca uma segunda opinião pode ouvir recomendações

diferentes de dois especialistas. Isso é comum? Como o senhor orienta o paciente nessa situação?

Dr. Kowalski - A situação é comum e, mais do que isso, é desejável. Ninguém espera receber um diagnóstico de câncer, e pouquíssimas pessoas conhecem previamente os especialistas dessa área; com frequência a preocupação toma conta e o paciente acaba sendo tratado pelo primeiro médico que procurou, por indicação de alguém próximo.

Às vezes tudo corre bem, mas vemos muitos casos malconduzidos por profissionais não especializados ou em instituições que não dispõem das condições ideais.

O período em que se realizam os exames diagnósticos e de estadiamento é exatamente a janela adequada para ouvir mais de uma opinião, sem que isso represente atraso no tratamento. É importante procurar sempre profissionais com formação específica na área, com residência médica nas especialidades de interesse e reputação reconhecida entre os pares.

E quando o paciente fica diante de recomendações divergentes?

Dr. Kowalski - Quando isso acontece, o primeiro ponto a compreender é que a divergência nem sempre significa que um dos médicos esteja errado: em muitas situações trata-se de alternativas de eficácia equivalente, e nesse caso a conversa deve se voltar para os riscos, as sequelas e a reabilitação de cada caminho.

Quando há diferença, cabe perguntar a cada profissional em que evidência científica ele se apoia, qual a experiência dele e da instituição naquele tipo de caso, e se o caso foi ou pode ser discutido em uma reunião multidisciplinar. O objetivo é ter segurança de que se está no caminho certo desde o início.